【服務(wù)指南】剛性支出困難家庭大病患者認(rèn)定辦事服務(wù)指南

一、責(zé)任主體：縣級醫(yī)保部門、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）負(fù)責(zé)醫(yī)保業(yè)務(wù)的窗口（若無醫(yī)保窗口則由當(dāng)?shù)剜l(xiāng)鎮(zhèn)（街道）政府指定一個窗口受理相關(guān)業(yè)務(wù)，下同）。

二、工作流程：

1.受理。醫(yī)療剛性支出較大的剛性支出困難家庭可直接向鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）負(fù)責(zé)醫(yī)保業(yè)務(wù)的窗口申請剛性支出困難家庭大病患者待遇。醫(yī)保業(yè)務(wù)負(fù)責(zé)窗口受理申請，對申請人政策范圍內(nèi)個人負(fù)擔(dān)費(fèi)用進(jìn)行初審。醫(yī)保業(yè)務(wù)負(fù)責(zé)窗口應(yīng)主動對接民政窗口，獲取申請人申請剛性支出困難家庭時已提交的醫(yī)療支出相關(guān)憑證復(fù)印件，避免重復(fù)提交，民政窗口應(yīng)予以配合。如有需要補(bǔ)充提交的相關(guān)憑證材料，應(yīng)要求申請人予以提供。

2.審核。鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）負(fù)責(zé)醫(yī)保業(yè)務(wù)的窗口完成憑證復(fù)印件獲取和初步核實(shí)后，將初審數(shù)據(jù)上交至縣級醫(yī)保部門復(fù)核。鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）應(yīng)做好剛性支出困難家庭大病患者建檔工作，建檔材料包括但不限于：剛性支出困難家庭申請審核確認(rèn)表（復(fù)印件）、醫(yī)療救助申請表（魯醫(yī)保函〔2025〕15號表10）、醫(yī)保結(jié)算單。若存在其他商業(yè)保險(xiǎn)賠付的，提供賠付單據(jù)。

3.信息審核并落實(shí)救助待遇?？h級醫(yī)保部門按照《關(guān)于印發(fā)<煙臺市剛性支出困難家庭認(rèn)定細(xì)則（試行）>的通知》（煙民〔2025〕9號）進(jìn)行剛性支出困難家庭大病患者待遇審核，按照《煙臺市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)煙臺市健全重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助制度實(shí)施方案的通知》（煙政辦發(fā)〔2022〕25號）有關(guān)規(guī)定給予相應(yīng)醫(yī)療救助。

剛性支出困難家庭大病患者認(rèn)定政策解讀

一、政策依據(jù)：《關(guān)于印發(fā)<煙臺市剛性支出困難家庭認(rèn)定細(xì)則(試行)>的通知》(煙民〔2025〕9號)、《煙臺市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)煙臺市健全重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助制度實(shí)施方案的通知》(煙政辦發(fā)〔2022〕25號)。

二、認(rèn)定對象：已經(jīng)認(rèn)定為剛性支出困難家庭的，自民政部門做出審核確認(rèn)決定之日起，在十二個月有效期內(nèi)，共同生活的家庭成員滿足以下條件的，可向戶籍所在地鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府（街道辦事處）負(fù)責(zé)醫(yī)保業(yè)務(wù)的窗口申請認(rèn)定為剛性支出困難家庭大病患者（又稱“因病致貧重病患者”）。

三、辦理?xiàng)l件：

(一)未納入返貧致貧人口、防止返貧監(jiān)測幫扶對象；

（二）患者本人在我省參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)或職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)；

(三)提出申請之月前十二個月內(nèi)，政策范圍內(nèi)個人負(fù)擔(dān)費(fèi)用超過當(dāng)?shù)厣夏甓瘸擎?zhèn)或者農(nóng)村居民人均可支配收入。

政策范圍內(nèi)個人負(fù)擔(dān)費(fèi)用是指，患者在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用、門診慢特病費(fèi)用以及單獨(dú)支付病種的藥品費(fèi)用，經(jīng)基本醫(yī)保、居民大病保險(xiǎn)、職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助等報(bào)銷后政策范圍內(nèi)統(tǒng)籌基金支付后的個人自付部分，以及基本醫(yī)保、居民大病保險(xiǎn)、職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助年度起付標(biāo)準(zhǔn)以下和最高支付限額以上的費(fèi)用。具體計(jì)算公式為:政策范圍內(nèi)個人負(fù)擔(dān)費(fèi)用=全額統(tǒng)籌+部分統(tǒng)籌-異地首先自負(fù)-基本醫(yī)保支付額-大病保險(xiǎn)統(tǒng)籌支付額-其他補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷額-煙臺市民健康保責(zé)任一報(bào)銷額-其他商業(yè)保險(xiǎn)報(bào)銷額。   

2024年，我市城鎮(zhèn)居民人均可支配收入為62466元，農(nóng)村居民人均可支配收入為33027元。（數(shù)據(jù)來源：2024年招遠(yuǎn)市國民經(jīng)濟(jì)和社會發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)）

四、申請材料：剛性支出困難家庭申請審核確認(rèn)表（復(fù)印件）、醫(yī)療救助申請表（魯醫(yī)保函〔2025〕15號表10）、醫(yī)保結(jié)算單。若存在其他商業(yè)保險(xiǎn)賠付的，提供賠付單據(jù)。申請剛性支出困難家庭時已提交的醫(yī)療支出相關(guān)憑證復(fù)印件，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）醫(yī)保業(yè)務(wù)負(fù)責(zé)窗口主動對接民政窗口獲取，申請人無需重復(fù)提交。如有需要補(bǔ)充提交的相關(guān)憑證材料，申請人應(yīng)予以提供。

五、救助標(biāo)準(zhǔn)：剛性支出困難家庭大病患者一次身份認(rèn)定享受一個自然年度的救助待遇和救助限額， 一個年度內(nèi)不得重復(fù)申請。針對自申請之月前十二個月產(chǎn)生的政策范圍內(nèi)的個人負(fù)擔(dān)費(fèi)用，由醫(yī)保部門按規(guī)定落實(shí)醫(yī)療救助待遇，其救助標(biāo)準(zhǔn)為：經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)(含職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助)等報(bào)銷后，政策范圍內(nèi)個人負(fù)擔(dān)費(fèi)用超過1萬元以上的部分，按60%的比例予以救助，年度救助限額3萬元。

六、審批層級：縣級醫(yī)保部門、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）負(fù)責(zé)醫(yī)保業(yè)務(wù)的窗口（若無醫(yī)保窗口則由當(dāng)?shù)剜l(xiāng)鎮(zhèn)（街道）政府指定一個窗口受理相關(guān)業(yè)務(wù)）。

附：剛性支出困難家庭大病患者醫(yī)療救助鎮(zhèn)街及部門聯(lián)系方式